STJ DECIDE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO, E AGORA?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é o órgão responsável por regulamentar as atividades da saúde suplementar, ou seja, das pessoas jurídicas de direito privado que oferecem os serviços de saúde, nessas empresas é que estão as Operadoras de Planos de Saúde.

Sabendo que a ANS regula as atividades dos planos de saúde, compreende-se o motivo de toda essa discussão sobre o seu rol ser “taxativo” ou “exemplificativo”, tendo em vista que essa lista estipula quais os tratamentos e medicamentos devem ser ofertados pelos planos de saúde, não somente em gênero mas também quantidade.

O rol exemplificativo permitia que o paciente, beneficiário de plano de saúde, conseguisse o tratamento completo, ou seja, do início do tratamento até a cura completa da enfermidade, conforme dispõe a Lei dos Planos de Saúde: “art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Faço um lembrete: os contratos de planos de saúde, em regra, têm uma cláusula que limita a cobertura do plano ao que está estabelecido no rol da ANS, entendo que este rol é, obviamente, taxativo.

Sendo assim, ainda que o rol da ANS fizesse previsão de uma quantidade mínima, o judiciário (aqui falo com conhecimento das minhas próprias ações no estado do Paraná), já haviam firmado entendimento pacífico de que o rol é meramente exemplificativo, pois não cabe à operadora do plano decidir sobre o tratamento do paciente, pois essa é uma atribuição do médico assistente.

Lado outro, destaco que a questão levantada sobre o rol da ANS se deu porque as operadoras de planos de saúde alegavam que não podiam ficar “à mercê” do judiciário, pois tal situação impossibilitava a previsibilidade de cálculos para fins de lucro, reajuste de mensalidades assim como a entrada de novos beneficiários à cobertura do plano de saúde.

No julgamento que aconteceu hoje (dia 08 de junho de 2022), o STJ decidiu, por unanimidade de votos, que o rol da ANS é TAXATIVO.

Nesse sentido, as operadoras de planos de saúde não são mais obrigadas a cobrir qualquer tratamento que extrapole aquela quota mínima estipulada na “lista/rol” da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Dou aqui exemplos práticos:

Exemplo 01: suponha que Maria Cláudia tem o plano de saúde XXX, e, em uma consulta com seu médico, ela descobriu que precisaria fazer tratamento psiquiátrico — acompanhamento duas vezes por mês. Contudo, o rol da ANS estipula cobertura mínima de 12 sessões por ano. Na prática, a Maria Cláudia teria tratamento somente durante 06 meses, ou teria que fazer o tratamento somente uma vez por mês.

Exemplo 02: suponha que a Maria Cláudia sofra com problema de obesidade mórbida e, por questão de saúde, seu médico indicou a cirurgia bariátrica em caráter urgente. O plano vai cobrir porque a obesidade faz parte do rol obrigatório, contudo, o que geralmente vem depois da bariátrica é a sobra de pele, e para esse procedimento as operadoras negam o pedido porque alegam ser procedimento meramente estético (o que evidentemente não é verdade, confira o post que eu fiz sobre esse assunto).

Com a decisão do STJ, os planos de saúde não são obrigados a cobrir tudo aquilo que não esteja no rol da ANS ou extrapole a quantidade mínima ali prevista.

Mas e agora? Acabou tudo? As pessoas vão ficar sem tratamento integral?

A resposta é: Não! Vamos nos desesperar com calma e com consciência. O nome mais correto de se chamar é “Rol taxativo mitigado”, porque existe excepcionalidades.

A atuação do advogado especialista na área médica e da saúde é essencial para saber atuar com especialidade e eficiência nas minúcias e nas excepcionalidades previstas nesse rol taxativo mitigado.

A princípio, a decisão do STJ não é vinculante, ou seja, os Tribunais de Justiça ainda podem decidir de forma diversa, mas o caminho tende a ser convergente quanto ao entendimento do STJ.

Com relação ao medicamento, por exemplo, o Supremo Tribunal Federal (STF) já decidiu de forma pacificada, então deixo uma informação importante para você que se sente desesperado por conta dessa nova decisão do STJ: O STJ não é o único e Tribunal superior que decide sobre saúde, o STF também tem competência para julgar sobre a saúde, já que se trata de uma garantia fundamental prevista na Constituição Federal.

E, por ser assunto de Constituição Federal, a princípio é de minha compreensão de que essa discussão pode continuar a ser discutida no STF.

Ficou para nós, advogados especializados na área da saúde, trabalhar de forma aprofundada nas teses de exceção. Veja como ficou a decisão do STJ:

i) O rol é, em regra, taxativo;

ii) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

iii) E possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluido no rol:

iv) Não havendo substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que:

a) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;

b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como Conitec e Natjus e estrangeiros e

d) seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de comissão de atualização do rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal, ante a ilegitimidade passiva ad causum da ANS.

Se ficou com dúvidas sobre a decisão do STJ ou se quer saber se você vai continuar recebendo seu tratamento, entre em contato com um advogado especialista na área médica e da saúde.

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