O PLANO DE SAÚDE TEM QUE COBRIR RETIRADA DE PELE DA BARIÁTRICA

De depoimento de pessoas próximas a mim, já ouvi reclamações sobre mau-cheiro, coceira, alergia, feridas, infecções causadas pela sobra de pele. E, além disso, o imenso alívio por perder peso, que por si só pode gerar abalo e estranhamento do próprio corpo, as sobras de pele jogam sombras sobre a alegria de ter passado pela bariátrica.

A cirurgia epitelial, ou seja, aquela realizada para retirar o excesso de dobras na pele, é muito necessária, na verdade é essencial, quando o paciente perde muito peso e fica com sobra de pele.

Para a terceira turma do Superior Tribunal de Justiça (SJT), a retirada do excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (bariátrica) deve ser custeada pelos planos de saúde.

A cirurgia plástica divide-se, didaticamente, em duas espécies: cirurgia plástica reparadora, ou reconstrutiva, e cirurgia plástica estética ou cosmética. A primeira destinada para correção de defeitos congênitos ou que sejam adquiridos, com finalidade curativa e traços morfológicos e psíquicos; já a segunda, objetiva precisamente o embelezamento, tendo como consectário a melhora da autoestima. Em resumo, a cirurgia plástica estética objetiva melhorar a forma, enquanto que (sic) a cirurgia plástica reparadora visa a restaurar a função e a forma. (Erro Médico nas Cirurgias Plásticas. São Paulo: Atlas, 2014, p. 129).

Mas por que os planos excluem a retirada de excesso de pele?

De acordo com o artigo 10, inciso II, da Lei n. 9.656/1998 (lei que regula os planos de saúde), os procedimentos que têm finalidade puramente estética, ou seja, procedimentos, cirúrgicos ou não, que visem somente o embelezamento, são excluídos da cobertura obrigatória que a ANS impõe aos planos de saúde.

ANS, como visto em outros posts, é a Agência que regula as atividades da saúde suplementar, isso quer dizer, a saúde privada e das operadoras de planos de saúde.

Por outro lado, existem dois tipos de cirurgia plástica, a embelezadora (art. 10, inc. II), que são procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, que não são, de fato, contempladas de forma obrigatória pelos planos. Porém, há também a cirurgia plástica reparadora, que tem a finalidade de restauração parcial ou total de função de órgão (aqui entra a cirurgia epitelial) ou parte do corpo lesionada.

Nesse sentido, compreende-se que a cirurgia plástica reparadora não tem a finalidade de rejuvenescer ou aperfeiçoar a aparência, mas de reparar o organismo humano e, até mesmo, prevenir males.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. É preciso dar assistência às dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento. Essa parte também deve receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações à saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias.

Não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, pois tem o caráter de cirurgia funcional e reparadora.

O plano de saúde deve cobrir retirada de pele por emagrecimento com nutricionista

Outra coisa MUITO IMPORTANTE que as pessoas geralmente não sabem é que a cirurgia para retirada de excesso de pele também deve ser custeada quando as dobras acontecerem depois de tratamento com nutricionista, ou com outro meio de emagrecimento, não precisa ser necessariamente através da bariátrica.

A atuação do advogado especialista na área da saúde é importante nesse momento, pois em recente caso julgado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, restou negada a cobertura obrigatória pelo plano de saúde e tal negativa foi confirmada legítima pelo Tribunal, observe:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS AFASTADA. PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL. AUTORA COM EXCESSO DE PELE NA REGIÃO DOS BRAÇOS APÓS PERDA ABRUPTA DE PESO (SEM INTERVENÇÃO BARIÁTRICA). NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 428/2017 DA ANS. ROL TAXATIVO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA RECUSA DA COBERTURA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL. SENTENÇA REFORMADA. Recurso conhecido e provido. (TJPR - 1ª Turma Recursal - 0015070-50.2019.8.16.0170 - Toledo - Rel.: JUIZ DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS NESTARIO DA SILVA QUEIROZ - J. 11.04.2022)

Está em discussão no STJ se o rol da ANS é exemplificativo ou taxativo, é verdade, por outro lado, uma petição bem construída e fundamentada com base na hermenêutica (interpretação, por assim dizer) da lei dos planos de saúde, assim como nas jurisprudências, poderiam dar uma interpretação diferente ao magistrado, ou, se ainda assim não convencido, levar a discussão aos tribunais superiores.

O plano de saúde tem a obrigação de cobrir a cirurgia epitelial, ainda que o emagrecimento não tenha ocorrido por cirurgia. Isso porque essa é uma garantia prevista na lei de planos de saúde, pois, a assistência à saúde, prevista no art. 1° da referida lei, compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde. Veja o artigo primeiro, inciso I:

I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Como disse acima, e repito para não ficar dúvida, o emagrecimento “repentino” pode causar no paciente diversas complicações de saúde, como a candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores, hérnias, e mesmo problemas emocionais. Dessa forma, a pessoa que passa pelo emagrecimento (cirúrgico ou não) e fica com sobra de pele, principalmente o emagrecimento através da bariátrica porque é mais repentino, carece de atendimento terapêutico.

Tudo isso dito acima são extensões do tratamento que devem ser cobertas pelo plano de saúde, afinal de contas, o motivo de o plano de saúde existir é unicamente para garantir a saúde do beneficiário. A cirurgia reparadora (epitelial/retirada do excesso de pele) é fundamental para a recuperação integral do paciente.

Veja o que diz o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE - Cirurgia plástica posterior à cirurgia bariátrica em razão de excesso de pele. Negativa de cobertura pela operadora. Ação julgada procedente, para determinar o custeio do procedimento e indenização por danos morais, face à recusa indevida. Decisão acertada. Procedimento complementar necessário, de natureza reparatória e não estética. Súmula 97 do TJSP. Danos morais razoavelmente arbitrados. Sentença mantida. Recurso desprovido. (Apelação: 1053566- 47.2014.8.26.0100).

Plano de saúde paga dano moral por recusar cirurgia epitelial

O STJ condenou determinada operadora de planos de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais pela recusa de cobertura da cirurgia reparadora, pois a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, uma vez que agrava o sofrimento físico e psíquico do paciente.

Apesar dessa decisão, já adianto que os Tribunais de justiça não têm concedido o dano moral sem a devida comprovação do dano sofrido. A argumentação de que a recusa é indevida é tida como “mero dissabor contratual”.

Se essa questão da cirurgia para retirada do excesso de pele não tivesse sido apreciada pelo STJ, deveríamos forçar uma análise deles com urgência. É desumano que operadoras de planos de saúde causem dano ao seu beneficiário por entender de forma diversa do que diz a lei, a jurisprudência e a natureza jurídica do próprio contrato, que é a proteção à vida, à saúde.

A cirurgia plástica em questão não se trata de mero embelezamento, mas uma extensão do tratamento para que a pessoa que passa pela perda de peso consiga ter qualidade de vida, autoestima, prazer em viver e em ser.

É importante ressaltar, contudo, que a cobertura se torna obrigatória desde que o médico assistente indique a cirurgia reparadora, pois, uma vez indicado por ele, não cabe o plano negar cobertura. Veja o que disse uma juíza da 2° Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros/SP, (processo n. 0014779-10.2012.8.26.0011).

(...) Porém, se o médico indicou o procedimento cirúrgico após a análise detalhada do caso da autora, não pode o convênio decidir que ela não é adequada ao caso em tela, e que se trata de tratamento estético, quando na verdade não o é. Ora, embora haja regras, é sabido que cada caso deve ser analisado individualmente, não havendo fórmulas matemáticas no tratamento médico. Por tal razão, a escolha do tratamento é do médico e tão somente dele.(...)"

Aqui me cabe reforçar que o paciente escolha um advogado especialista em na área do Direito Médico, pois, em estudo às decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, é possível verificar que muitos pacientes TÊM SEU DIREITO NEGADO à cirurgia epitelial porque, na petição inicial, não se observou alguns critérios de grande importância. Veja o exemplo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELA AUTORA/AGRAVADA. 1. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. AUTORA SUBMETIDA À CIRURGIA BARIÁTRICA, QUE ACARRETOU EXCESSO DE PELE, DOBRAS CUTÂNEAS, PTOSE MAMÁRIA E DERMATITES. PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES. DECLARAÇÃO MÉDICA QUE NÃO APONTA A EXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. ATUAL ESTÁGIO DA PANDEMIA DO CORONAVÍRUS QUE DESACONSELHA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS ELETIVAS, DEVIDO AO ALTO RISCO DE CONTÁGIO EM AMBIENTES HOSPITALARES. PERIGO NA DEMORA NÃO EVIDENCIADO. NÃO PREENCHIMENTO DE UM DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC/2015. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. REVOGAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.2. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - 0007065-93.2021.8.16.0000 - Colombo - Rel.: DESEMBARGADOR LUIS SERGIO SWIECH - J. 19.06.2021)

Para o laudo médico é essencial que conste a urgência ou emergência do caso, pois, qualquer pessoa que viva com excesso de pele, não está somente com a saúde mental abalada, mas também em risco de contrair infecções e condições prejudiciais à saúde.

Por fim, concluo dizendo que quando o paciente tiver significativa perda de peso, através de cirurgia bariátrica ou tratamento nutricional, e necessite de um cirurgia reparadora por conta da perda de peso e consequente sobra/excesso de pele, é abusiva a cláusula que exclua ou proíba essa extensão de tratamento, pois impede, como eu disse acima, que o contrato alcance a sua finalidade e lesa o beneficiário.

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