PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR TRATAMENTO POR CAUSA DA CARÊNCIA?

Já teve seu tratamento negado ou ficou naquele desespero de ver um filho ou algum dos seus pais sem poder ser internado porque o plano de saúde negou tratamento por causa do período de carência? Não aceite! Fica comigo que te explico melhor.

A lei dos planos de saúde, assim como a lei do consumidor, protege o beneficiário do plano de saúde de sofrer com cláusulas abusivas. Pode verificar aí no seu contrato, procure pela cláusula de “exclusões” ou “período de carência”, ali vai falar que o plano não é obrigado a cobrir tratamento ou internação em período de carência.

Aliás, falando em contrato: 90% dos meus clientes não têm cópias do contrato do plano de saúde, ou porque não achou que fosse precisar, ou porque é muito antigo, enfim, as razões são variadas. Mas te oriento a solicitar ao plano de saúde uma cópia do seu contrato, assim você já pode ver quais cláusulas proíbem você de fazer valer seu direito.

E acelera muito o processo judicial, pois o advogado só pode entrar com uma ação quando tem as cópias desse contrato.

Voltando a falar sobre as cláusulas abusivas, fique atento, pois sim, o período de carência é legitimo, o plano pode estabelecer período em que você tem que contribuir com o plano sem ter acesso a todos os benefícios. Mas você deve se atentar a seguinte questão: barrar acesso a tratamento, a procedimento cirúrgico ou não, a medicamentos ou a internações, todos em caráter de urgência, é absolutamente abusivo.

O que deve ser respeitado nesses casos é o prazo mínimo de 24 horas. Vinte e quatro horas do momento em que você assina o contrato, não mais, nem menos. Não são 3 meses, 6 meses ou 1 ano de carência. São 24 horas!

É claro que você só vai conseguir que essa cláusula abusiva seja derrubada, e seu tratamento, ou internação, medicamentos etc., sejam cobertos pelo plano, através de ação judicial. Nesses casos, o magistrado pode conceder uma liminar em até 24 horas.

Perceba a importância que tem em contratar um advogado especialista de fato na área da saúde, pois é só com especialização que se consegue conhecer as leis, as normas, as portarias, as resoluções, as decisões dos tribunais e todas as obrigações e direitos atinentes ao direito à saúde.

Confie sua vida ou a vida de quem você ama nas mãos de quem sabe o que está fazendo, protegendo e garantindo que o plano de saúde cumpra com suas obrigações. O Advogado da saúde trabalha com vidas, e busca, ainda, que a família ou o paciente receba a indenização que lhe é devida (e muitas vezes se perde indenizações porque o processo não é bem instruído).

Agora me permita aprofundar mais a questão com base nas leis e normas.

No âmbito da saúde, situações de urgência ou emergência demandam atendimento imediato e adequado, sendo essencial que os cidadãos tenham acesso a esses serviços sem entraves. Os planos de saúde desempenham um papel crucial nesse contexto, como garantidores da assistência médica.

No entanto, em algumas ocasiões, podem surgir conflitos entre os beneficiários e as operadoras, sob a alegação de período de carência. Este artigo tem como objetivo esclarecer os direitos do consumidor em relação aos tratamentos de urgência ou emergência, com base no Código de Defesa do Consumidor, na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no Conselho Federal de Medicina (CFM) e na Lei nº 9.656/1998.

1. O plano de saúde é subordinado ao Código de Defesa do Consumidor?

Tenho certeza de que você já ouviu falar do Código de Defesa de Consumidor (CDC), então vou te mostrar um artigo específico que protege o consumidor. Essa lei obriga os planos de saúde a reparar qualquer dano que causem a você, ou seja, eles são obrigados a prestar um serviço de qualidade a você (pelo menos na teoria – mas se não for na prática, me chame que eu te ajudo a fazer o plano obedecer a lei!).

O que você não pode ficar sem saber é que: planos de autogestão ou empresariais não são controlados pelo CDC, mas isso não quer dizer que podem fazer com o beneficiário o que quiserem ou prestar um serviço defeituoso. Para essas relações ainda se aplicam a lei dos planos de saúde, as normas da ANS, as decisões dos tribunais de justiça (conhecida como “jurisprudência), assim como o Código Civil e de Processo Civil.

2. O que é carência do plano de saúde? Quanto tempo o plano pode alegar carência?

A carência é um período determinado no contrato de plano de saúde em que o beneficiário deve aguardar para ter acesso a determinados procedimentos. É um direito do plano de saúde, ou seja, não é ilegal. O período de carência é plenamente possível e legítimo.

MAS (e esse “MAS” é muito importante), a legislação estabelece exceções claras quanto à aplicação da carência nos casos de urgência e emergência. O próprio contrato que você assinou quando contratou o plano de saúde, faz essa previsão, mas na hora eles ignoram e não liberam o atendimento ou internação.

Está em situação de urgência ou emergência o plano de saúde tem a obrigação de internar você ou liberar o tratamento ou medicamento independentemente do período de carência. Lembre-se que o grau de urgência ou emergência tem que ser atestado pelo médico.

3. O plano de saúde pode cobrar caução ou um adiantamento para internação de emergência ou urgência?

A cobrança desse adiantamento, seja pelo hospital do plano de saúde ou qualquer outro, é extremamente ilegal, inclusive é previsto como crime no Código Penal.

Nesse momento de desespero, sei que você vai se esforçar para pagar, então pague! Mas pague sabendo que você tem direito a pedir o reembolso e ser indenizado, em um processo judicial.

4. O que é Urgência e emergência?

De acordo com a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, considera-se urgência ocorrências de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, enquanto emergência abrange as situações que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o beneficiário.

Urgência: caso o tratamento/internação não aconteça na hora: o quadro pode evoluir para emergência, ou causar severas consequência irreversíveis ao paciente.

Emergência: caso o tratamento/internação não aconteça na hora: o paciente está correndo risco de vida, a falta de atendimento provavelmente levará o paciente ao óbito.

5. Regulamentação da ANS e o atendimento em urgência e emergência:

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pela regulação do setor de planos de saúde, determina que o atendimento em situações de urgência e emergência deve ser garantido de forma imediata, independentemente da existência de período de carência. Essa garantia se baseia no princípio da proteção à vida e à saúde do beneficiário.

6. O que o CFM fala sobre urgência e emergência?

O Conselho Federal de Medicina (CFM) também se manifesta sobre a questão, por meio da Resolução CFM nº 1.670/2003, que estabelece as normas éticas para o atendimento médico em situações de urgência e emergência. O CFM determina que o médico deve prestar atendimento adequado, independente da cobertura contratual do plano de saúde.

Conclusão:

Os tratamentos em situações de urgência ou emergência não podem ser negados pelos planos de saúde sob a alegação de período de carência. O direito à vida e à saúde prevalece sobre qualquer disposição contratual, e as operadoras de planos de saúde devem garantir o atendimento imediato e adequado nessas circunstâncias. Em caso de recusa indevida, o beneficiário pode recorrer aos órgãos competentes, com ação judicial ou à ANS, para fazer valer seus direitos e buscar reparação pelos danos eventualmente sofridos.

É fundamental que os consumidores conheçam seus direitos e exijam o cumprimento dessas garantias, garantindo assim o acesso aos serviços de saúde necessários em momentos de urgência ou emergência.

___________________

Ficou com alguma dúvida sobre o período de carência e se você tem direito ao atendimento? Me mande mensagem aqui ou nas redes sociais.

Caso você prefira um contato mais próximo e me contar o seu caso, me envie um e-mail no endereço: lucassimon.adv@gmail.com