O PLANO DE SAÚDE PODE NEGAR TRATAMENTO A DOENÇA PREEXISTENTE?

A relação entre plano de saúde e o consumidor (titular ou beneficiário do plano) é pautada na confiança de que o primeiro estará à disposição do segundo para atender as suas necessidades médicas, sejam urgentes ou emergenciais.

Suponha que você contrate um plano de saúde conforme o procedimento padrão da operadora do plano de saúde. Em seguida (ignore a questão da carência, porque isso é assunto para outro dia), é acometido por uma doença e precisa de internação, porém a operadora se recusa a cobrir os gastos hospitalares, pois alega doença preexistente.

Obs.: doença preexistente é aquela que existe antes da contratação do plano de saúde, o que abre margem para a operadora se recusar a cobrir o seu tratamento, caso exista essa exclusão no contrato.

Considere que, normalmente, o contrato de prestação de serviço médico-hospitalar é omisso quanto a informação de doença preexistente à data da assinatura do contrato. O que isso quer dizer? Significa que no contrato de plano de saúde deveria constar que o beneficiário tinha essa doença e ele tinha plena ciência de que o plano de saúde não fazia aquele tipo de cobertura.

Depois de você receber o devido atendimento hospitalar, chega na sua casa a conta do hospital para pagar, em R$ 20.000,00 (exemplo). Você tem a obrigação de pagar esse valor?

Antes de partirmos para a resolução do problema, caso você decida ingressar com ação judicial, é essencial que eu te diga que o hospital não deve fazer parte da ação, embora seja recorrente que as demandas judiciais o coloquem no processo, porque a cobrança do valor é legítima, afinal de contas houve a prestação de serviços e alguém deve pagar por ela.

Chama-se “glosa médica” quando o hospital manda a cobrança para a operadora, mas ela não faz o pagamento. O passo seguinte do hospital é enviar a cobrança ao beneficiário para que pague.

Bem, vamos começar a desenrolar o esse nó. A operadora do plano de saúde deve fazer constar na data da assinatura do contrato que o beneficiário do plano tem alguma doença preexistente, através de exames clínicos, laudo médico etc., se não o fizer, é seu ônus provar que antes da assinatura do contrato o você já tinha a doença/condição de saúde.

Outro ponto a ser analisado é o princípio da informação disposto no artigo 6°, do CDC, que é um princípio básico e, além disso, um direito do consumidor. Ele diz respeito a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características etc., que deve ser clara e acessível ao consumidor.

Nesse sentido, sabendo que os contratos de plano de saúde são contratos de adesão, também incide sobre eles o art. 54, § 4°, do CDC, que obriga o plano a redigi-los com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão do consumidor às cláusulas que implicarem limitação de direito.

Por fim, ainda protege o direito do paciente a Súmula 609, do STJ, que esclarece que a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Isso se relaciona ao que já disse acima, se a operadora não tem documentos que comprovem a doença preexistente, não pode se utilizar desse argumento para negar cobertura.

Uma ação judicial bem elaborada de forma simples objetiva resolve com rapidez esse impasse, mas é preciso sempre analisar a situação caso a caso. Converse com um advogado que saiba o que pedir e como pedir.

Por fim, sim, o plano de saúde pode recusar cobertura, mas esse direito é restrito a alguns requisitos, e cabe a ele provar que a doença existia antes da contratação. Inclusive, fique atento, pois essa negativa de cobertura, quando legítima, TEM O PRAZO MÁXIMO DE 24 MESES (carência de 24 meses), depois disso a operadora se torna obrigada a cobrir o tratamento, sob risco de indenização.

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