O PLANO DE SAÚDE PODE RECUSAR TRATAMENTO "HOME CARE"?

Imagine que Seu Antônio sofreu um AVC, e ao receber alta médica, precisa continuar internado em domicílio na modalidade “home care”. O médico assistente fez solicitação à operadora do plano de saúde, mas a operadora disse que não faz cobertura para esse tipo de tratamento.

E agora, o Seu Antônio fica desamparado ou tem algo que possa fazer?

Você sabe o que é “home care”?

Home Care é um termo inglês que significa “Assistência Médica Domiciliar”. Esse tipo de atendimento hospitalar em casa é uma obrigação da saúde suplementar (planos de saúde), assim como do SUS. E para que serve?

A Assistência Médica Domiciliar tem o objetivo de tirar do hospital (por conta do gasto, mas também porque estar internado no hospital é estar sujeito à inúmeras infecções) aquele paciente que, geralmente, está com alguma doença crônica e/ou significativa dependência para cuidados especiais do cotidiano. Mas como funciona?

Bem, existem várias maneiras de o “Home Care” funcionar, como no monitoramento e atendimento médico e de enfermagem; nutricionista; aplicação de medicação, fonoaudiologia e talvez a mais comum seja a fisioterapia. Mas, por outro lado, existe a modalidade mais complexa que é a efetiva internação domiciliar, que consiste no constante acompanhamento de um técnico de enfermagem na residência, que pode ficar com o paciente entre 12 e 24 horas. Nesse último, pode conter uma quantidade de aparato médico muito maior, como ventilador mecânico, utensílios básicos de primeiros-socorros ou intubação etc.

Como conseguir Assistência Médica em casa, o “home care”?

Na relação contratual, via de regra, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), porque existe uma relação de consumo entre a operadora do plano de saúde (prestadora de serviço) e paciente/beneficiário (consumidor). Estabelecida essa relação, incide o art. 51, do CDC, que prevê que é nula a cláusula contratual (do plano de saúde, que é um contrato de adesão, ou seja, o consumidor não escolhe nada) que restringe direitos ou obrigações fundamentais que dão motivo para o contrato existir.

Isso quer dizer: o contrato existe para garantir o acesso à saúde privada, a saúde do paciente/consumidor entre outras coisas, e se ele tem uma cláusula que cerceia esse direito, o contrato torna-se desarrazoado, e essa cláusula é nula de pleno direito.

A prática abusiva é a desconformidade com os padrões metodológicos de boa conduta em relação ao consumidor. A operadora do plano de saúde tem o dever de cobrir as despesas decorrentes do tratamento indicado pelo médico assistente. Já disse em outra publicação e repito, quem diz qual é e por quanto tempo deve durar ou, ainda, como deve acontecer o tratamento do paciente, é o médico que o assiste, não a operadora.

A recusa indevida para cobertura da continuidade do tratamento gera Dano Moral, porque essa negativa injustificada em fornecer o atendimento em Home Care aumenta exponencialmente o sofrimento do paciente. Há decisões de Tribunais de Justiça definindo o valor de indenização moral em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

No artigo 51, do CDC é possível compreender que quando o contrato estabelece obrigações injustas ou abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada que sejam incompatíveis com a boa-fé ou direitos equitativos (ou seja, que igualem em direitos a operadora e o consumidor), são absolutamente nulas.

O princípio de ordem pública (a norma/lei cogente que rege as relações) integra o contrato para recompor a vulnerabilidade existente entre operadora do plano de saúde e consumidor. Esse artigo diz respeito também ao princípio da vulnerabilidade jurídica e técnica do consumidor, haja vista que o inciso VI prevê como abusiva e nula a cláusula que estabelece o ônus da prova em prejuízo do consumidor.

Reforço que não cabe à operadora do plano de saúde definir ou questionar a necessidade dos tratamentos, procedimentos, terapias, visitas médicas e tratamentos domiciliares, se indicados pelos médicos que assistem o paciente.

Observe o que diz essa decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento domiciliar na modalidade home care – Pleito cumulado com indenização por danos morais – Procedência parcial decretada, com afastamento do pleito reparatório – Abusividade reconhecida – Tratamento domiciliar indispensável para a manutenção da saúde do paciente em razão de seu quadro clínico – Trato da moléstia, ademais, que não se encontra excluído do contrato – Expressa indicação do médico que assiste o autor pelo home care - Dever da apelante de cobrir as despesas decorrentes do tratamento indicado, incluindo medicamentos e materiais necessários – Aplicação da Súmula 90 desta Corte - Danos morais – Cabimento - Recusa injustificada da ré em fornecer o atendimento que exacerbou a natural angústia do demandante – Fixação do valor em R$ 15.000,00 que se mostra razoável para compensar o sofrimento moral suportado – Recurso da ré desprovido, provido o apelo do autor. (TJSP; Apelação 1000062-82.2016.8.26.0189; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de Fernandópolis - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/12/2017; Data de Registro: 05/12/2017)

De acordo que estamos estudando, quando é negado o tratamento, no caso, o tratamento domiciliar, tem-se que há uma restrição de direitos do paciente/beneficiário, pois fere o objeto do contrato que é a cobertura assistencial. A natureza do contrato é a assistência médica, e quando o contrato se omite ou não cobre, há uma restrição desse direito que ameaça o equilíbrio contratual.

Para esses casos, uma ação judicial poderia garantir indenização por danos morais por causa da recusa indevida, assim como e, principalmente, a cobertura imediata do tratamento domiciliar necessário

Lembre-se: o direito é uma coisa muito ampla, analisar caso a caso é essencial para saber qual é o seu direito!

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